1.Omicron对现有疫苗、治疗药物的威胁
最近几周有很多关于疫苗、单克隆抗体对Omicron的研究结果，也让Omicron对疫苗有效性、单克隆抗体药的影响越来越清晰。总的来说，疫苗的有效性对Omicron有大幅下滑，mRNA疫苗的第三针会有帮助，然后绝大部分单克隆抗体药物会失效。
2.“很多记录会被打破”——英国给出了Omicron最新警告
12月14日英国记录下超过78000例新增感染，这是自疫情爆发以来的最高单日新增病例。而前一天的数字是56000多例，一周前为51000多例。在这一背景下，英国首相Boris与首席医学顾问Whitty在12月15日召开新闻发布会，提供了英国疫情的更新数据。其间，Whitty描绘了一个非常黯淡的前景，坦言由于Omicron，“很多（不好的）记录会被打破”，并请求民众减少聚会。记录确实很快就被打破，因为12月15日的感染病例数接近了9万，超过了前一天刚创下的记录。从Delta开始，英国的疫情波动往往比欧洲大陆以及美国早个几周到两三个月不等。一叶知秋，英国的现状与预测是值得警觉。
3.疫苗到底会要打多少针？
那么打完第三针后是完了吗？还会有第四针、第五针吗？
为什么WHO在已知病例并不多的情况下就把Omicron一步升级到VOC？这是过度反应吗？
Omicron被发现的时间还很短，现在各个国家都是在一个尽量收集数据的情况下，所以相关的信息可能在几周之内都会有很大的变化。从传播速度，疫苗有效性等等，我们现在能做的，只是根据不断更新的信息，加上不同的假设，做一定的推测。
现在在使用以及一些可能近期会上市的新冠药物包括以下几类，一是用在感染早期降低重症死亡风险的单克隆抗体，二是同样用在早期降低重症风险的口服抗病毒药，三是瑞德西韦，它也是抗病毒药，但用在住院治疗的早期，最后是用于重症治疗的免疫调节药物如白细胞介素6单抗与激素。
在几类药物里，治疗重症的免疫调节药物不是直接针对病毒的，所以不受病毒突变影响。抗病毒药，无论是口服药还是瑞德西韦，作用的靶点不在突变严重的刺突蛋白，问题也不大。瑞德西韦和默克口服药的作用靶点在病毒的RNA复制酶，辉瑞口服药靶点是3C样蛋白水解酶，Omicron在这两个地方各有一个突变，但应该不影响药物作用。
但是我们为什么现在新冠死亡率看上去低了很多，在治疗上起最大作用的是单克隆抗体，而这个会是受Omicron这样大量刺突蛋白突变威胁最大的。单克隆抗体可以理解为纯化的某个中和抗体，对于任何一个单克隆抗体药就是结合在刺突蛋白上的某个位点来阻止病毒进入细胞。Omicron在刺突蛋白上那么多个突变，我们很可能会失去多个单克隆抗体药物。一个好消息是GSK与Vir的抗体根据实验室里的测试，应该对Omicron还有效，阿斯利康的抗体药根据结合位点预测可能还有效。可再生元与礼来的抗体应该会至少失去很大一部分有效性。虽然现在大家很期待口服抗病毒药，但必须要注意单克隆抗体是现在治疗的主力，其中再生元与礼来又是单克隆抗体里产量最大应用最多的。失去这两个单抗药对治疗会是一大打击。
最后在重点说说疫苗。如今大部分国家特别是欧美防疫的基石是疫苗——你可以质疑这是否正确或是否足够，但这是现实。现在的大部分疫苗都是基于刺突蛋白，即便是全病毒疫苗如灭活疫苗，要考虑到针对新冠的免疫保护关键在于刺突蛋白，所以Omicron刺突蛋白上大量突变对所有疫苗都是威胁。
在Omicron刷屏的阴影下，Molupiravir于11月30日完成了FDA专家会的过堂审议。虽然英国已经批准了Molupiravir的紧急使用授权，但FDA的审议却是这个药物第一次在公众眼下经历科学讨论、分析。
Molupiravir的争议点主要有三个：
1.作为以致突变为机理的抗病毒药，对使用者的风险如何？
2.突变“死”病毒的机理，万一病毒没死，是不是增加了病毒突变的风险？
3.有效性从中期分析的50%降到最后的30%，如何分析价值？
FDA在周五的时候批准了在18岁以上的成年人中间隔半年接种mRNA疫苗增强针。同一天，CDC也把mRNA疫苗增强针推荐标准改为，50岁以上应该打，50岁以下成年人可以打。FDA没有像之前的增强针批准一样召集外部专家会议。相关的数据是在CDC的会议上做了简短展示，辉瑞提供了新的数据。Moderna只是说了下之前的增强针数据总结以及现在在做的试验。CDC也提供了增强针执行至今收集到的安全性数据。总的来说，没有太多意外。但对增强针的期望值可能现在有太多误解。
这次增强针的推广，一个严重甚至可能是长远的影响，是对美国药品审批推荐规则的破坏。而且第三针的思考完全是和现实以及需求是脱节的。可以说是动静很大，进展很小。增强针的收益在什么人身上最大？美国这里两个人群是比较明显的，一个是65岁以上的，这些人有些研究显示疫苗减少重症的能力出现下降，而他们本身又是高危人群。另一个是强生的接种者，这个疫苗起始的有效性低。但老年人现在接种增强针不到40%，强生1600多万接种者只有130多万接种了增强针。关键要把这两个人群里接种增强针的比例提高。这不是批准全民打增强针可以解决的，而是要主动找这些人，制定相关的计划。搞全民增强针，相当于现在重新开大规模的接种中心，看着很热闹，与当下的需求不合，不会有实际作用。
美国一些人积极推动全民增强针，说增强针会减少感染、减少传播。这种想法有很大的想当然成分。人不是实验室里的小白鼠，说今天打增强针就直接打的，要看实际的积极性。搞了两个月，没有任何迹象显示增强针的需求或者积极性可能会达到减少感染、减少传播需要的高覆盖率。连第一针都没到那种覆盖率，指望第三针达到是非常荒唐的。
美国要搞全民增强针，这个事情的影响会不会只局限在美国？很遗憾不会的。包括疫苗在内药物供应，其中包括现在大家很期待的抗病毒药物，很多时候都会受到发达国家的行为影响，特别是美国的影响。影响一旦扩大，2022年的疫苗产量很可能和2021年一样，绝大部分都被发达国家截下来了。这对整体疫情的控制是有坏处的。因为很多穷一些的国家没有疫苗，病毒在那里传播不受控制，万一出个厉害点的突变，反而把大家再拖下水。
不是说发达国家不能优先自己的疫苗、口服药供应，而是说现在有些国家是在做没有实际意义的囤积。
1.辉瑞口服药
11月5日辉瑞宣布它的口服新冠抗病毒药在三期临床试验的中期分析中显示出良好效果，在症状出现早期使用的情况下，降低住院或死亡风险89%。在安全与数据监督委员会的建议下，与FDA沟通后，辉瑞决定暂停该试验入组，将向FDA申请紧急使用授权。
这是自默克的口服药后第二个在三期临床试验中显示有效的抗病毒药。和默克的口服药一样，可以弥补现在新冠治疗的关键空白。非常巧的是，默克的口服药在11月4日获得了英国药监机构的批准，正式在英国上市。
不出意外的的话，这两个口服药在2021年年底就会在不少国家上市。可以说是非常振奋人心的进展。有人一看辉瑞口服药降低住院死亡风险89%，比默克的50%高不少，想是不是抗病毒药要内卷了。或者以后家里备点口服药，就用不着打疫苗了。这些想法未免过于天真。
2.Delta在日本突变坏了的传言怎么看？
日本由于Delta在八九月形成了一个高峰，被称为日本第五波疫情，每日新增在峰值时超过了2万。但最近日本的疫情却急剧下滑，进入10月后更是下降到每日新增几百例。最近日本的一项研究说疫情大幅下降的一个原因是新冠病毒的NSP14蛋白出现了突变，导致病毒无法及时修复自身基因组中的突变。而病毒在累积大量突变后无法继续生存，这导致了疫情到达高峰后迅速“奔溃”。
网上就说这是新冠病毒自杀。那这些说法靠谱吗？NSP14是什么？上面的突变有什么作用？
3.打不打疫苗，对病毒传播有影响吗？
英国的一项研究采取了主要以家庭为单位的追踪方法。在2020年9月到2021年9月，从Alpha突变株出现前一直到Alpha被Delta突变株取代，只要英国疫情严重，就招募感染者与感染者同住的家庭成员。获得知情同意后，这些感染者与他们的家庭成员，也就是密切接触者，会每天做上呼吸道的核酸采样，连续20天。
通过这种研究方法，研究人员可以明确对于每个指示病例（或称初发病例，index case），他的家庭成员即密切接触者中有多少被感染。这些密切接触者中的感染率就是反应病毒传播的继发率（或称二代发病率，secondary attack rate，SAR）。
研究中50例完全接种疫苗的指示病例有43位同样接种完疫苗的家庭密切接触者，其中12位最终被感染。这不仅说明完全接种疫苗的人之间仍可以发生传播，甚至在高度密切接触的情况下，这种传播的风险不小。
是不是说疫苗对阻断新冠的传播完全无效？没那么夸张。英国这项研究的指示病例是专门筛选了有症状的新冠感染。如果上升到宏观角度，疫苗仍然有防轻症、防感染的作用，大规模的疫苗接种意味着感染者特别是有症状的感染者人数会减少，传染的源头少了，病毒的传播自然也会受限。此外疫苗接种者体内载毒量下降更快，意味着他们的传染期可能会更短，在群体范围内也会减少传播。当然在一个长期密切接触的环境下，如该研究中采样的家庭环境，那么疫苗对传播的阻断特别是面对传染性非常强的Delta仍然是比较局限的。
这种局限或许可以解释为什么在一些疫苗接种率很高的国家仍然有不少病例出现，无法彻底消灭疫情。该如何解决？研究中显示接种疫苗2-3个月后防感染的能力就开始下滑。接种增强针或许可以在一段时间内维持甚至提升疫苗对感染的防护。同时儿童基本还未接种疫苗，如果新冠儿童疫苗上市，那么通过让这个人群获得一定的防护或许也能限制一些传播。但是即便把这些措施都加上，不得不承认，对于研究中观察到完全接种疫苗的家庭内25%的继发率，最终的传播风险仍然不容小觑。
在这种情况下，我们或许要调整对疫苗的期望值，不能指望仅靠疫苗接种就消灭新冠，而要考虑如何在疫苗接种的基础上，结合其它措施来限制疫情在一个可控的范围内。对于那些重症风险高的人群，更要考虑在疫苗接种外进一步采取保护措施。
1.新冠在儿童中严重吗？
儿童确实是会感染新冠的。至少对于美国来说，儿童感染在新增感染的比例还处于不断上升的状态。以最近可能会上市的辉瑞儿童新冠疫苗的目标人群——5-11岁儿童为例，根据CDC统计，在10月的第一周，这个年龄段的新增病例占到了全美所有新增病例的10.6%。如果考虑所有未成年人，12-18岁青少年同期新增病例占比是8.8%。4岁以下幼儿是4%。
虽然不少儿童感染新冠后症状很轻，甚至是无症状，但仍然有部分感染会发展为重症。在8月美国进入Delta高峰后，CDC的数据显示每周5-11岁儿童新增新冠重症达到了每十万人一例。特别不能忽视的一点是，即便新冠在儿童中重症率低，但由于疫情严重，当感染基数大的时候，最后的重症甚至死亡的总数就不容忽视了。仅仅在10月前三周，美国有66名5到11岁儿童因新冠感染而死亡。这在同期所有导致儿童死亡的原因中排进了前十。
2.新冠疫苗在儿童中安全有效吗？
辉瑞在5-11岁年龄段中接种疫苗的受试者安全性数据量达到了3109人。这是什么概念？对于全新的新冠疫苗，FDA的要求是三期临床试验里至少提供3000名疫苗接种者的安全性数据。也就是说，虽然辉瑞疫苗已经做了4万人的成年人临床试验，在全球又有几亿人用了，儿童试验只是一个免疫桥接试验，但在安全性上，实际的临床试验数据，做到了和一个全新疫苗的标准基本相符。
回过头看有效性数据。有效性的主要终点是看儿童中用了10微克疫苗，引发的免疫反应是否能与成年人中的30微克剂量相当。从有中和抗体的264名儿童的数据看，第二针后一个月，平均中和抗体滴度是1197，范围是1106-1296，可见大家的抗体形成差不多，没有说谁特别差。不少人可能在想，11岁的孩子接种10微克疫苗，12岁的孩子却是接种30微克，那11岁的孩子免疫反应够好吗？辉瑞也提供了年龄更细分的数据，11岁的孩子的中和抗体与更小的孩子比，并没有区别，免疫反应是足够的。
对应以前三期临床试验了16-25岁年轻人的数据，那是253人，平均滴度是1146，范围是1045-1257。所以，儿童的免疫反应是与成年人相当的。这个疫苗在成年人的试验中展现出了真实的保护作用，即降低了有症状的新冠感染风险，因此也可以推断，儿童中应该也起到类似的保护作用。
不过因为辉瑞的儿童疫苗试验招募人数很多，大部分受试者来自美国，美国的儿童新冠感染很严重，所以试验中还是收集到了一些感染病例。根据这些感染病例也能计算疫苗实际的保护作用。从第二针接种完7天算起，安慰剂组有16例有症状的感染，疫苗组只有3例。据此计算疫苗防护有症状的新冠有效性达到了90.7%，置信区间是67.7-98.3。
因为儿童重症率低，而且毕竟只收集到19例感染，所以这里面没有重症案例。此外，辉瑞也没有检测无症状感染。但是如果综合有效性数据以及免疫反应的数据，那么可以说还是有非常充分的证据指向，这个疫苗对儿童是可以起到与成年人类似的保护作用。而且也有比较充分的安全性数据。也就是说，单独就疫苗本身而言，有足够的临床试验数据验证，辉瑞10微克剂量的新冠疫苗，对5-11岁的孩子可以起到保护作用，并且有不错的安全性。
3.新冠疫苗可以在儿童里使用了吗？
对儿童疫苗会起的实际作用要有一个合理的预期。很有可能，儿童疫苗的作用和我们在成年人中看到的一样，防重症很好，防感染的持续性有一定问题，特别是无症状感染比较难解决。同样像成年人中一样，疫苗对疫情的防控有帮助，但不要指望疫苗一出来，一切问题都解决了。
具体到儿童本身，很多孩子接种的益处应该会远大于风险，特别是那些因为基础疾病重症风险比同龄人高的，疫苗对他们来说是急需的。女生mRNA疫苗导致心肌炎的风险也不明显，基本也只会有收益。对于另一些，比如已经感染过，未必有太大风险，只不过收益或许会小一些。
这些具体人群的考虑，特别是不同人群要做什么样的推荐，是CDC需要仔细分析的。但最为关键的是，社会上的成年人，要有一个合理的期望值。儿童在这么一年多的疫情下成长非常不容易，但是不要指望他们一接种疫苗，疫情就不会影响到他们了。特别是，有些说儿童接种疫苗能让我们凑够群体免疫需要的疫苗覆盖率。这种想法是不切实际的。而且作为成年人，应该是我们的责任去通过我们的努力来保护未成年人，而不应该反过来，要求未成年人来做一件事保护我们。
10月20日Wendy组织了一场Clubhouse新冠讲座，有幸参与。
Bill（微博：子陵在听歌，Clubhouse：Bill Wang）作为从事病毒学与新冠疫苗研发的专业人士，给大家科普了新冠病毒学方面的研究进展。
Yebin（本人，微信公众号：一个生物狗的科普小园，微博：生物狗Y博，Clubhouse：Yebin Zhou）从免疫学角度聊了聊新冠与疫苗。
Wendy（微信公众号/微博：阿司匹林42195米，Clubhouse：Wendy Ye）则带来了新冠治疗方面的进展分析。
1.增强针三期临床试验
辉瑞与BioNTech在10月21日公布了第一个新冠增强针的三期临床试验，提供了非常关键的有效性数据。目前公布的数据来自辉瑞的新闻稿，不少细节还未披露，但试验的框架与主要终点数据基本明确。这项试验招募超过10000名16岁以上已完成前两针辉瑞疫苗接种的受试者，志愿者中一半接种第三针辉瑞疫苗，另一半接种安慰剂。这10000多名受试者平均年龄53岁，绝大部分在16-55岁之间（55.5%），65岁以上老年人占23.3%。受试者接种第三针时，距离完成第二针接种时间的中位值是11个月。
从接种完第三针后7天（预计的发生免疫反应所需时间）开始跟踪增强针组与未打增强针组间的感染病例差异，在结果分析时，中位跟踪时间是2.5个月，发现增强针组发生有症状的感染5例，未打增强针组109例。根据这一数据计算，增强针防止有症状的感染，有效性为95.6%（95%置信区间：89.3, 98.6）。 从安全性数据看，未发现新的不良反应，不良反应发生的比例与该疫苗的其它临床试验类似。
从结果来看，辉瑞增强针显示了非常明确的有效性，安全性也没问题。更为关键的是，这些数据源自一个随机双盲的三期临床试验，大大增强了辉瑞增强针的数据强度。虽然辉瑞增强针三期临床试验填补了重要空白，但并不意味着增强针真的毫无疑问，也不能说辉瑞就是最优的增强针选择。甚至可以说，对辉瑞增强针三期临床试验的解读需要非常谨慎。
2.增强针怎么选？
CDC正式推荐了Moderna与强生的增强针，推荐人群与之前FDA批准的是一样的。
对于Moderna来说，是与辉瑞的增强针一样的，间隔是与第二针6个月。65岁以上以及常住机构如养老院的人，50-65岁有基础疾病的人是推荐接种，18-50岁有基础疾病以及18-65岁因职业有暴露风险的人，是建议根据个人情况来做权衡后决定。强生是18岁以上所有接种超过两个月的都可以接种。
根据这个推荐，现在美国三个疫苗都有了增强针推荐，其中辉瑞与强生的增强针是与前两针一样的剂量，Moderna的增强针是前两针的半剂量，前两针的剂量是100微克，增强针会是50微克。
要注意的是，这里说的增强针是指非免疫抑制人群的增强针。对于免疫抑制人群，不能称为增强针，是追加针。追加针对于mRNA疫苗来说是全剂量，然后间隔是第二针后间隔至少一个月。强生之前没有免疫抑制人群的推荐，现在仍然没有加一个追加针，而是通过增强针来覆盖，也就是说间隔两个月打增强针。
然后，增强针允许混打。比如说接种了强生的人，符合打增强针标准，可以选择任何一个疫苗，不一定非要再打一针强生。对于mRNA疫苗的接种者也是一样的。不是说打辉瑞的一定要再打辉瑞。不过对于两针型疫苗的初次接种，仍然是推荐接种同一个疫苗，即打mRNA疫苗的，前两针要么都打辉瑞，要么都打Moderna，不推荐前两针就混打。
3.美国增强针的复杂性
美国现在的增强针推荐非常复杂，但这基本上是按现有最完善证据做的推荐。里面有没有一些情况有问题？确实有。比如强生免疫抑制人群第二针选择Moderna混打要打半剂量。这个按照推荐原则确实是如此。可如果从科学角度分析，这个人群很可能产生免疫反应比较弱，这时候选择半剂量是否合适是值得考量的。CDC会议上还有专家对这个提出了疑问，说这种情况半剂量是否合适，CDC相关人员说因为属于增强针没办法。然后说了句如果要选择全剂量可以选择辉瑞。我觉得这个全剂量选择辉瑞也有一定问题，因为辉瑞是30微克，Moderna半剂量是50微克，不能简单说一个全剂量就是高剂量。另外，这些剂量与免疫反应强弱程度还有不确定性。
对于这些不足，更重要的是收集更多相关研究数据来做弥补。比如混打就还需要很多完善。现在增强针混打基于的数据是NIH的初步研究，其中Moderna用的是全剂量，这个是个很大的不足。之所以现在就允许混打，也是考虑到施打过程里的物流难度。不允许混打，执行时每个疫苗都要准备很多。另外，强生的血栓，也是混打可以解决的。毕竟对于年轻女性，第二针再打强生，这个风险虽然很小，但不太必要让这个风险继续存在。
增强针实际操作的时候还有其它复杂的地方。比如Moderna没有为增强针专门换包装，所以现在是一个瓶子里，根据来打增强针还是非增强针，取多少出来打。这个给执行以及追踪疫苗接种的人增加了很大负担。 但即便是这样，一些重要的安全问题FDA与CDC都是考虑到的。比如一个瓶子只允许取20次。这是保证不出现破损，防止污染。当然，这增加了操作时的复杂性。
Moderna现在有两种包装，以全剂量算，一个一瓶10针，一个一瓶15针。如果打增强针，一个可以打20次，另一个里面的疫苗够用28次，但因为取药不能超过20次，所以也只能打20针。 这确实容易混淆。CDC推荐出来后STAT上采访一个负责疫苗接种规划的人，还专门提到了这种会出错。其实这个人在采访里也出错了，他一开始说了因为有不同剂量又不能超过20次，所以要注意每次取多少，结果说到跟踪接种多少剂疫苗时，他自己给忘了，说以后一瓶打14-28针都有可能，不容易按瓶子数量来核查。其实如果不出错，一瓶是不能超过20针的。
现在Moderna需要提供更多的培训，防止接种过程中出错。如果让它立刻专门出个Booster包装，时间上来不及，所以只能暂时将就，但以后肯定要改。 如今这么复杂的情况不理想，但我觉得作为个人，你可以看到，很多问题，FDA与CDC还有疫苗接种的参与者都在考虑了，解决方法未必十全十美，但注意到那么多细节，最后对于去接种的人，问题已经降到最低了，所以去接种的时候还是可以放心的。
1.Moderna增强针通过FDA专家会 FDA的疫苗专家会议在10月14日讨论了Moderna的增强针申请。
Moderna的申请与辉瑞之前的申请人群是一样的。两家本来都是希望2020年底最初前两针获批的人群——辉瑞是16岁以上，Moderna是18岁以上，隔6个月允许接种第三针。但是辉瑞上次这个人群的申请被拒绝了，被限制在三个人群里，65岁以上，65岁以下但重症风险高的人群，以及65岁以下因职业原因感染风险高的人。所以Moderna也改了自己的目标，把申请人群限定在这三个。 这里说的是FDA批准的人群，具体实践的人群还是由CDC在这一基础上细分的。比如CDC推荐辉瑞的时候把常住机构养老院等的人与65岁以上老人划在一起，65岁以下重症风险高的又细分了50以上与50以下。由于Moderna申请的人群和辉瑞一致，所以等下周CDC讨论时，估计最后人群也会类似。 Moderna与辉瑞不同的是，Moderna申请作为增强针的是它的半剂量。它前两针获得批准的剂量是100微克，它现在申请第三针提出用50微克。这与辉瑞采用同一剂量不一样。这也影响了它的数据收集。
2.强生增强针与混打问题
在讨论mRNA增强针的时候，不少人心里会有一个疑问，那就是需要增强的是mRNA疫苗吗？mRNA疫苗在几类新冠疫苗里展示出来的有效性一直是最高的，为什么这些有效性最好的反而要增强了？换句话说，如果mRNA疫苗都要打增强针了，那其它疫苗是不是更需要了？ 对于美国来说，这里的其它疫苗就是一针型的强生。
强生的增强针与两个mRNA的增强针有点不一样。强生的增强针理由是我的疫苗有效性可以进一步提高。它的理由相对更充分一些，毕竟有大量研究显示它的有效性低一些。所以它要做的就是证明多打一针确实增加了有效性。FDA审阅材料的意见也相对更赞成强生的第二针。虽然指出有些数据有不足，但基本认同有增强针的必要性。 强生确实也提供了相对充分的数据。
从必要性与证据充分性上来说，强生的第二针倒还相对完善。 但第二针打强生是更好的选择吗？混打mRNA疫苗是不是更好？关于是不是用mRNA疫苗作为强生的增强针更好。NIH一直在做一个不同疫苗混打的增强针试验。正好在周四的时候发表了预印版文章。仍然是比较初步的研究，只跟踪打混打第三针后一个月的抗体数据。但是这个研究比较系统的纳入了美国三种疫苗之间互相混打增强针的9种组合，每组50人。 混打最初步但也是最关键的问题，NIH公布的这项研究算是回答了：辉瑞，Moderna与强生，不管初始接种是哪个，增强针打任何一个都可以增加抗体。 但两针都打强生的同种增强是抗体增加幅度最低的，也是打完增强针后抗体数量最低的。这进一步激化了强生接种者该不该再打强生的问题。还要注意的是，两针强生接种完后的两周，中和抗体滴度是31。根据之前Moderna三期临床试验的一个建模，中和抗体滴度100对应的有效性是90%（三个月内）。虽然不同疫苗未必能用同一个建模去预测，但差得太远显然需要警惕。
这个混打比较初步，最后通过的还是强生接种完两个月以后的人都可以再打一针强生作为增强针，但通过混打来做强生增强针的问题以后肯定会被继续提出来。
3.增强针还会再讨论吗？
暂时可能不会再进一步扩展了。FDA专家基本一致的意见是18岁以上的全民增强针现在没有必要，而且缺乏足够的证据。但是，随着数据的积累，我们可能会看到以后有更完善的证据指向增强针有好处，或者对大多数人都是收益大于风险，那个时候，我们可能会看到这个话题再度出现。但这个可能要点时间。在专家会议上提到了很多需要的相关数据，短时间内应该不会有，但以后可能可以完善。
有两个地方的完善化我个人比较期待，一个是明确疫苗有效性的免疫数据底线，就是多少抗体或多少细胞免疫对应了一个保护的底线。现在我们都在说更高的抗体更好，这个说法不一定错，但问题是是没法实践。因为你永远可以有更高的抗体。打了mRNA疫苗抗体很高，但过两个月就没第一个月高了，怎么办？是不是说只要过了第一个月的抗体高峰，都是打增强针的时候？这显然是不行的。所以免疫保护的底线很重要。另一个是混打数据的完善化。我个人怀疑在那么多种混打组合里，会有比现在任何一个疫苗接种都好的。因为这里面有不同的技术平台，即便都是mRNA疫苗，辉瑞和Moderna也不是完全一样的，这里面混打可能会提供一个免疫识别广度更高，对突变更有效，然后维持更久的组合。这些都需要进一步研究。
第一段：如何看待默克新冠口服药的安全性如致突变风险？
之前分析过Molnupiravir作为第一个在临床试验里显示有效的口服抗新冠病毒药。当时主要讨论了它表现出来的有效性，如降低住院或死亡风险接近50%，也提到了适用范围是在感染早期的病人，也分析了口服药是对现有新冠医疗手段的重要补充但不取代疫苗。 不过关于这个药物的安全性问题中提到的致突变性，可能让不少人听了后比较担心。我们今天着重分析一下Molnupiravir的抗病毒原理，然后基于这些原理，说说这个药的安全性特别是致突变风险该如何看待。
以目前公开的信息来看，只能说Molnupiravir的突变风险需要研究，既不能说完全没风险，但也不能说它就是致突变。但要考虑到，默克已经在研究，FDA审核时也会关注，所以如果最后通过，肯定也把这些可能性都考虑进去了。
第二段：没拿炸药奖又如何？回溯mRNA疫苗的科学基础
今年诺贝尔奖很多人都非常看好mRNA技术拿奖。不过很可惜，生理学奖与化学奖都没有给mRNA技术。不过这并不意味着mRNA技术不够成功，毕竟诺贝尔奖每年就这么一个，现在有很多科学进步都是可以说非常够格拿奖的。没有拿并不意味着mRNA技术不够创新或者意义不够大。而且很多科学进步，也不是一两个人的贡献，甚至也不能简单归为一个突破。
之前很多人预测的mRNA疫苗获奖，准确地说是修饰mRNA技术可能获奖。这个技术是现在mRNA疫苗的重要组成部分。但就mRNA疫苗以及整个以mRNA来表达某个蛋白的mRNA技术，是靠多个科学基础才成真的。如今还时不时有假消息说mRNA疫苗会更改基因，或者说mRNA疫苗发明者说该技术危险，如果我们回顾mRNA疫苗的科学基础，就会发现这些是无稽之谈。
mRNA疫苗或者mRNA技术，这样的科学突破并不是一两个人的工作，也不是简单的一个科学技术，而是很多科学进展连接在一起才能最终成就的。另外也要看到，除了mRNA疫苗，新冠腺病毒疫苗、重组蛋白疫苗也有不错的有效性。体现了如今有很多很优秀的疫苗技术平台，这也是多年来无数细微的科技突破积累的结果。这里面绝大部分突破永远不可能出现在诺贝尔奖之类的讨论中，但给整个人类社会却有着非常重要的实质贡献。
第三段：如何看待最近新闻里的疫苗的免疫保护随时间下降？
最近有几篇论文先后发表，很多媒体根据这些论文提出疫苗诱导的免疫保护在下降，即immunity waning。如果有看英文媒介的，应该看到不少这样的标题。其实这些论文有些之前在预印版时就被讨论过，另一些发现的现象也是之前就有看到，或者是意料之中。有些报道存在以偏概全或者大惊小怪的嫌疑。
对于很多听众来说，可能看到这些各种矛盾的说法会非常困惑，比如小孩到底该打一针还是两针mRNA疫苗，不同国家不一样。对此我的看法是，现在这些都是一个进行中的数据跟踪、分析，有些结论会比较clear cut，比如绝大部分人都需要打疫苗。但另一些，可能就比较难以直接确定，比如小孩得重症的风险比较低，是不是一针就足够保护了，不同国家感染率不一样，面对的风险也不一样，分析出来的结论也会有差异。但总得说来，即便具体结论所有差异，大部分情况下到具体的政策推荐时，各个国家在自己的国情下都是偏向于更稳健或者保守的选择，所以大家也不必太担忧这些决策的风险。
8月30日ACIP会议，主要讨论辉瑞疫苗获得FDA完全批准后的授权使用。在美国任何一个疫苗的上市，先是要经过FDA批准，然后要由CDC的ACIP授权，这才能正式开始使用。FDA的批准大家可以理解为药品监管机构从药物的安全性与有效性上做审查，通过了，意思就是这个药物是安全有效的。但疫苗比较特殊，是一个给健康人使用的药物，起预防作用，这里就有一个是否需要的问题。ACIP相当于在把关疫苗使用的必要性。它会来确认一个FDA审核通过后的疫苗，有没有必要开始用，以及如果用，该给谁用。
辉瑞疫苗用于正式上市的数据之前也通过论文、FDA审批都有公开，ACIP在这方面实际上是中规中矩。最主要的更新还是在心肌炎与心包膜炎，因为随着时间推移，包括VEARS系统在内也有了更多数据积累。 从这方面的数据来看，现在的男性到49岁，女性到29岁，报告的心肌炎都高于预期。但风险还是主要集中在24岁以下的年轻男性，也仍然在第二针。如果看每百万针的报告率，第二针在18-24岁男性里，辉瑞是37.1，Moderna是37.7，非常类似。未成年人只有辉瑞是正式获得紧急使用授权，在16-17岁每百万第二针是71.5。12-15岁这个年龄数字也到了40多，不过这个受接种人数影响，像青少年接种人数毕竟不是那么多，开始时间也晚，数据有延迟，未必是非常精确了。 之前有报道说Moderna可能比辉瑞有更高的心肌炎风险，从CDC提供的数据看，这种说法并不准确。两个疫苗在这方面应该说也是非常类似。
这次ACIP更受关注的其实是因为它里面的增强针讨论。之前美国政府宣布打算在9月20日开始打增强针，而这次会议恰恰是这个宣布后ACIP的第一次会议，所以关注的一个焦点其实是在会议最后的增强针讨论。这不是ACIP第一次讨论增强针。在6月下旬、7月下旬与8月13日三个会议里都有很多时间花在了增强针讨论上。 其实之前三次ACIP会议以及最近的这一次，很多原则是共通的，然后观察到的数据也有连贯性。
6月下旬的会议提到了中和抗体滴度与疫苗有效性显示出了相关性，但特别提到了中和抗体下降不代表疫苗有效性下降，增强针要看实际有效性，不能光看抗体变化。而且提出了不同人群对增强针的需求是不一样的，要重点考虑高风险的特殊人群，当时提出的是免疫抑制人群、养老院的人、65岁以上老年人与医务人员。那次会议也显示了免疫抑制人群接种疫苗后的免疫反应差，可能已经存在保护不足的问题。当时养老院的人、老年人与医务人员疫苗有效性非常好，养老院的数据是低于普通人群临床试验结果的，有几个研究显示整体有效性在70-80%，仍然属于比较好的。所以当时提出的是继续重点观察这些特殊人群疫苗有效性是否发生改变。 到7月下旬的会议的时候重点就是讨论其中一个特殊人群——免疫抑制人群是否需要加一针。当时在原则上，ACIP的专家都是认为这个人群需要再加一针，注意，这个其实不是增强针，只不过是对于免疫抑制人群，正常接种可能就需要三针，这样才能有基本的免疫反应。但后来是因为法规细节，没法推荐。为什么呢？因为疫苗是紧急授权，得FDA先改紧急使用授权的推荐，才能改针数。
到8月13号的时候，FDA改了紧急使用授权，允许免疫抑制打第三针，ACIP也投票同意给这个人群打第三针。在那个会议又专门花了很长时间讨论增强针的政策。8月中旬的时候已经又很多关于由于时间推移或Delta这样的突变，疫苗实际有效性是否出现下滑的讨论了。 在这个ACIP会议上，关于疫苗有效性变化与增强针政策也有了更多分析。结论对之前两次会议也是一种延续，就是说还是要分人群风险来做。免疫抑制人群已经在用第三针、单克隆抗体解决了。剩下的风险人群是什么？老年人，特别是养老院的，这些人疫苗有效性的起点本身稍微低点，虽然不像免疫抑制人群那么差，但仍然是起点低了。而且老年人感染后重症风险也高，所以肯定要特别关注。还有一个就是医务人员。这里ACIP其实提了很关键的一点，对于医务人员来说，可能连轻症甚至感染都需要去防范，为什么？因为这些直接导致他（她）们没法工作了。 对于一般人群，那么首先这个人群受疫苗有效性下降影响可能本身就要晚于上述的特殊人群，其次，防范重症的有效性也更为关键，这个也没看到变化。
大家看这几次会议的内容，会发现其实内容是非常连贯一致的。那就是对于增强针，目的是解决疫苗有效性的问题。所以你使用前，需要先找到疫苗有效性真的有问题。这个疫苗有效性是否有问题，我们不能瞎猜，或者拿抗体来揣测，而是要有实际证据。最后呢，分析与决策也是有轻重缓急的，你要考虑哪个人群会先受到冲击，哪个人群风险更大，重点看这些人群，也要优先照顾这些人群。
轻重缓急还有一个层面，就是没有一个决策是孤立的。增强针的政策也要放在防疫的整体策略上考虑，ACIP之前的会议里就有提到，你打第三针对防疫的大局作用是低于打第一针的，所以主次要分清楚。然后除了政策不是孤立的，国家也不是孤立的。这点我觉得ACIP做得还是很好的，每次都提到了一定要考虑全球疫苗供应。因为低疫苗覆盖率，高传播，最后会导致新突变出现的风险大大增加，反而让疫情控制更困难。
回顾这些过去的增强针分析，大家可以看到美国的专业机构，其实在这个问题上很早就开始分析、做工作了，而且原则是非常清晰连贯的。 我们现在再来重点说最近ACIP上对增强针的讨论。因为之前美国政府已经说了满8个月就给打增强针，所以8月30号的ACIP会议就在一个比较尴尬的位置了，本来这个应该是FDA与ACIP的专业团队来考虑的，但满天新闻已经都说是所有人都要打。所以ACIP一个重要议题就成了明确增强针到底给谁打。ACIP仍然认为要坚持之前提出的按人群风险来考虑。而且特别强调了最主要的参考应该是针对重症的保护是否有下降。
这个会议上还提到了增强针在科学上的考量，就是说打三针，是不是可以做到比打两针更完备的免疫反应。这个上一次开房间时我重点解释过，原则是一样的，就是增强针可不可以做到不仅仅是暂时拉升抗体，而是真的完善整体免疫效果。这个Fauci在新闻上也提了，就是说可能标准的接种应该是三针，也是在讲这个道理。但要注意，这些只是推断。ACIP上也提到了，增强针能不能完善免疫效果是没数据的，有的只有抗体提升数据，而且就是这个，也不能算完全。 所以最后ACIP的结果是重申了按风险人群分阶段计划增强针的原则，一般人群考虑防重症，然后增强针需要更多实际有效性、安全性数据。特别提到了一点很关键，就是现在免疫接种最优先的，也是第一要务，是让没接种的人赶紧接种。
政府之前说9月20号mRNA疫苗开始打第三针。现在这个计划基本可以说拜拜了。为什么？因为就像我们强调很多次，第三针先要FDA批准，然后要ACIP推荐。这两步没有，就没法开始。最近的一些进展基本确认9月20号没可能了。
辉瑞先递交到FDA的，Moderna递交得晚，而且交上去的是半剂量的第三针数据。现在非常明确的是Moderna的数据是不足的，FDA不可能在9月20号之前批Moderna。即便是辉瑞，FDA要在9月17号开外部专家会来讨论。不是说外部专家会过了就是FDA过了，这个是通过前开的。所以即便是辉瑞，9月20号前FDA批准也是非常紧张的。而且这个过了，还要CDC的ACIP开会。9月17号是周五，周一就是9月20号。我们可以看一下，美国政府部门是不是要破天荒周六周日都加班干活。
这实际上是非常糟糕的，不是说它达不到9月20号这个预定的日期糟糕。而是由于政府事先非常荒唐地提出9月20号这个日期，整个过程变得非常混淆，成了一个巨大的干扰，这是非常糟糕的。
现在美国疫苗接种最大的问题是什么？不是打了疫苗的人还少打了一针，而是8、9千万可以打疫苗的人一针都还没打。自从提出9月20号打增强针这件事情以来，我们这近一个月在讨论什么？讨论最多的就是打了疫苗的人要不要再打，什么时候再打。这叫什么？这叫浪费了一个月的公卫教育时间。这叫混淆视听了一个月。
因为这个非常荒唐的9月20日的日期，增强针的执行也很有可能会非常混乱。ACIP关于增强针特别提到了，执行的时候一定要提供足够的便捷、灵活，然后要吸取之前疫苗推广的经验教训，注意分配的公平性。
混打增强针的试验是在进行中的，但因为提出9月20号这个日期，那个试验还没出结果，Fauci只能出来说增强针不能混打。这就让增强针一点都不灵活了。
我不反对增强针的使用，但是你必须拿出切实的证据，证明有这个必要性，同时也要有足够的证据，证明这个措施是安全有效的。我反对的是，没有任何依据的情况下，盲目设定一个时间，而且我也非常反对这种为了把一个盲目设定的时间洗白成正确的决策，占据大量传媒空间，不断重复矛盾的信息，制造巨大的混乱。9月9号的时候终于政府通过另一个宣布，把大家的注意力从增强针上拉回到第一针的疫苗接种上了。拜登宣布劳工部的OSHA会起草规则，要求100人以上的雇主，必须强制疫苗接种或做每周检测。联邦政府雇员必须接种，不会有检测的选项。接受Medicare, medicaid资金的医疗结构也会要做强制接种——这个应该包括了几乎所有医院、养老院等。理论上，全部执行后会涉及一亿人，相当于美国劳动人口的三分之二。不过具体时间线还不确定，OSHA的规则制定要时间，而且OSHA这部分被起诉挑战的可能性也很大。但这种政策其实是非常有必要的，因为这是把注意力集中到没接种的人身上，这些人才是现在最大的问题。
首先是Moderna公布了它的三期临床试验6个月的跟踪数据。这和我们上次提到过的辉瑞6个月数据是一样的。都是三期临床试验的持续跟踪。 不过它这个数据只是在公司财报上提了一下，没有详细的内容发表出来。根据它6个月的跟踪，有效性是93%。在6个月的时间段里是没有下降的。这和辉瑞说每两个月下降6%不一样。其实辉瑞那个说下降也是过度解读了。 但Moderna也提到了6个月后中和抗体滴度已经下降很多，所以建议说适当的时候要打增强针。增强针它之前就做过半剂量的，当时用了原始疫苗以及另一个对照用了针对Beta株的疫苗，发现打了增强针后中和抗体大幅增加。这次财报增加了对Delta株的中和试验，发现对Delta的中和能力也大幅上升。 这些其实是预料之中了。为什么？因为你打疫苗是诱发免疫记忆的。再打一针的时候其实就是激发免疫记忆的过程，会刺激记忆细胞产生大量抗体，自然你的中和抗体滴度也大幅增加了。 但现在的问题仍然是，中和抗体滴度与保护作用的对应关系到底是怎么样的，到底中和抗体滴度下降到什么程度，对应有效性不行了？这方面我们是不知道的。 从Moderna三期临床试验跟踪的结果看，半年每下降，之前一些研究显示中和抗体早期半衰期是两个月，假设4-6个月时中和抗体已经时高峰的四分之一了，有效性仍然是不变的，那么多少是有效性开始下降的标准呢？我们还不知道，看样子反正没那么快到。 当然突变株对有效性也有影响，但从Delta免疫逃逸程度不如之前的Beta株来看，没必要过分夸张这里面的影响。 Moderna之前做的增强针研究是半剂量的，但现在还有做原始剂量的，之后几周就会做完，然后决定用哪个剂量去申请。 从目前的数据来看，普通人群仍然没有明确的需要增强针的数据。我们刚才也比较过美国和英国的情况，问题不是美国第三针打少了，是第一针和第二针打少了。这对于全球疫情都是一样的。 所以WHO这种出来建议在全世界大部分国家至少接种10%之前，不要打增强针。不过这个建议肯定不会被发达国家采纳了。也有它不对的地方。 我们之前说过很多次了，什么时候打增强针需要考虑证据支持。现在普通人群确实缺乏这样的证据。但免疫缺陷人群这方面的证据不少。从之前的CDC、FDA讨论，以及现在的一些进展看，对这些人的增强针最近可能很快会有进展。 最近好像把养老院的老年人也加入了这个讨论。这倒也不是不行。因为这个人群不光年龄打，往往还受基础疾病困扰。居住环境又特别容易受疫情冲击。 从目前的情况看，接下来几周内这些人群可能会有增强针的政策出台。英国法国德国都是基本明确9月开始。美国这里要看FDA与CDC的决策。 之前CDC讨论免疫缺陷人群增强针时，把主要矛盾归到FDA的EUA得改，或者要BLA通过。以目前得进展，辉瑞BLA通过应该在9月就会发生。所以这些问题估计最晚在那个时候就解决了。当然很可能更早。但这些应该仍然会是针对特殊人群。 我知道现在因为Delta的缘故，很多人都觉得自己是针打少了。但对于一般人群的增强针，我还是觉得现在实际是否需要的数据欠缺——很多是显示不需要，另外，关于增强针本身的安全性有效性还有要解决的。 比如mRNA疫苗作为增强针，它第二针的心肌炎风险比第一针大，那第三针呢？在没有急切需求的情况下，我们需要花一点时间把这个问题研究一下。 然后就是增强针的选择。我们现在看增强针都是看把抗体滴度能不能拉上来。但好的增强针是不是只看这一点。最近有一篇预印版的文章，来自纽约的研究组，发现mRNA疫苗打的第二针，增加了抗体的数量，但没有增加产生抗体的细胞的识别广度。什么意思？我们关注疫苗，不光要关注抗体量，还要关注多样性。因为你多样性高了，突变的影响也就小了。为什么我们说细胞免疫不怕突变，就是因为细胞免疫的T细胞，它的识别更多样化。你打一个拉升抗体的增强针当然不是说没用，但从长远考虑，如果打的增强针，可以增加你抗体识别的多样性，那么是更有意义的。即便只用mRNA疫苗，这里也会涉及到我们使用原始疫苗做增强针，还是用针对Delta的，或者干脆再选一个和原始疫苗差异更大，AI设计的新疫苗。这些对抗体多样性的影响很可能是不一样的。 不匆匆忙忙打第三针，有可能可以帮我们设计出更好的增强针。但这一点现在基本都被忽略了。当然，开个玩笑，即便不考虑质量，打增强针至少要考虑增强针的维系时间，如果有些人天天告诉你它的疫苗三个月后抗体就大幅下降要不行了，我觉得就不一定选这种了，既然你自己都说不行了，那我们不如另请高明，选个行的了。这只是玩笑，大家听过就忘了，不要对号入座，以后真要打增强针的时候也不要记在心里。 再说一个Novavx的事情，它的疫苗已经推迟到第四季度申请EUA了。还是质量检测方式与FDA达不成共识，很多人期待这个疫苗。但就像我们之前说的，不要等某个疫苗。这已经是数不清第几次推迟了，真的不要再等了。 最后再说一下疫苗接种要求，也就是最近经常上新闻所谓强制接种。现在美国这里有越来越多公司开始宣布要求员工接种新冠疫苗。之前我们看到的主要是医院系统。现在政府雇员，私人企业都开始有了。 影响力比较大的应该是之前Facebook与google站出来要求。这两家互联网龙头企业雇员多，同时名气也大，明确要求员工接种后，对其它企业有很强的示范性质。另外一个上新闻的是辉瑞这周也要求了。之前网上总有传什么辉瑞的VP说疫苗不安全，然后又有些人说辉瑞员工也有不敢打的，这种传言可以消停一点了。 不过还有两个企业值得一提的，因为这两家企业的员工实际上风险更大。一个是Tysons food，一个是美联航。Tysons food是最大的肉类食品公司之一，之前肉类屠宰加工是疫情爆发中心，美联航是美国三大航空公司之一。这两个其实比之前说的企业都更算在疫情影响一线的公司。而且员工组成也涉及更多没法在家办公的蓝领。它们的决定是非常重要的。 要注意的是很多这些企业说的接种要求，实际执行会在10月。为什么现在提出来？我觉得Delta的影响不可估量，美国这次疫情的反复让很多企业意识到员工接种疫苗的重要性。因为谁都不希望在员工回到公司工作后出现大规模感染。另一方面，之前司法部明确说了即便是EUA的疫苗，也可以做强制要求。 把执行推迟到10月则是给员工一个充分的时间，因为谁也不想变成我逼你明天一定要去打疫苗。另外现在辉瑞的疫苗很可能在9月会被正式获批，Moderna也已经递交了正式审批的申请。等到10月执行，疫苗正式获批都过去一点时间了，能争议的点也少了一个。像Facebook，google因为行业特殊，它们比较灵活，所以是说回公司上班至少推迟到10月，你回来之前打完疫苗。Tysons是把领导层规定打的时间订在普通员工前。 实际上Fauci也说了，等正式获批后我们可能会看到更多强制接种的要求。这是有道理的，毕竟很多公司都有强制接种其它疫苗的要求。一旦新冠疫苗正式获批，那么操作上和那些疫苗不会有区别了。 这种强制要求在法理上绝对没有问题的，也不是什么一些人所谓的干涉人身自由。它们都允许有医学原因或宗教原因可以豁免。如果你不想打，那么你就换个工作好了。本来你到一个地方工作，这个地方就会有它的规定，这些规定会不会对你有限制，很可能，但这是正常的。就像很多公司办公室甚至整个楼加上停车场都是禁烟的。 另外，网上还有人说公司问员工接种情况是违反HIPPA.。HIPPA是Health Insurance Portability and Accountability Act，它确实是医学信息的隐私保护，但这个是说医疗人员、保险公司不能把你的信息随便外传，不是说别人不能问你。
最近因为Delta导致的疫情反复，疫苗有效性够不够的问题也是反复被提出来。特别是不能阻断传播这个事，经常被拿出来说，而且有些人开始说打了疫苗只是把有症状变成无症状，反而不自觉得传播更厉害。这些说法是非常荒唐的， 说疫苗不能阻断传播是什么意思？最主要的根据是最近一些研究，显示Delta的突破性感染病例里，PCR检测出来的病毒量和没接种疫苗的人身上检测出来的差不多。因为病毒量差不多，所以推测突破性感染可以继续传播。这是为什么现在说没法阻断传播。 要注意这是检测出来的病毒量，不是说传染力。因为我们不知道这里面多少是活病毒，多少是死的。而且这是一个时间节点的病毒量。我们没有考虑，疫苗接种者是不是病毒量下降更快，恢复更快，更早结束有传染性的时间段。这些都会影响实际的传播能力。所以现在说的是可能不能阻断传播，不是说疫苗接种者一样传播。 说打了疫苗只是变无症状，传播更厉害的，更是荒唐。之前CDC做的研究，打完两针mRNA疫苗，无论有没有症状，防感染有效性90%。即便Delta的免疫逃逸导致防无症状的能力有下降，但Delta不是完全的免疫逃逸，现在有限的研究指向的也是少量的下降，怎么会成为全变无症状呢？ 关于疫苗与传播的事情，还想再多说一点。一些人整天说50%有效性的疫苗阻止不了传播，抑制不了疫情。或者不能完全阻断感染的疫苗就没用。这些都是一派胡言。历史上的疫苗都是以阻止疾病为目的的，阻止感染或传播要求比较高，很难做到，属于次要目的。像新冠疫苗的是COVID19疫苗，不是SARS-CoV2疫苗，就是反应了为防疾病而做的。 但不以阻断感染或传播为目的，不意味着不能减少感染、限制传播。举个例子，一万人，如果不打疫苗假设感染100人，打有效性50%的疫苗，这种疫苗经常被人看不起的，没关系，我们就打最差的好了，最后感染多少人？50个。接下来，是100个患者继续传播病毒的能力强，还是50个患者继续传播病毒的能力强？ 你减少了疾病的发生，从宏观上就是可以限制病毒不断复制扩散的。这里我们没有做到彻底切断病毒的传播，但我们大大限制了病毒的传播。相当于把疫情的峰值给压低了。这是非常有意义的。 我刚才提到与病毒共存。怎么与病毒共存，最关键的就是依赖疫苗对疾病的防护，对感染的限制。现在新冠疫苗的特点是什么？对重症、住院、死亡的防护非常好。 你看整体有效性，灭活疫苗，腺病毒疫苗与mRNA疫苗差得不少，但你看重症，住院与死亡，大家都是80以上，往95甚至99靠的，差别不大。如果你看一个国家的整体防疫，你疫苗接种率高了，把重症、住院、死亡都压低了，你就有希望做到与新冠共存。而且在这一过程种，你减少了疾病，也顺道把病毒传播限制了。 我们看英国，它用的都是mRNA疫苗吗？没有啊，它用了很多一些人看不上的阿斯利康疫苗。有效性60-70%。它现在就差不多平安度过Delta这一波了。而且新增病例现在也从高峰下来了。要是真的阻断不了传播，疫苗就控制不了疫情，病例是怎么下来的？ 美国这里90%以上都是用最好的mRNA疫苗，结果怎么样？现在和去年夏天的高峰差不多。而且很多地方的住院都有大幅增加。佛罗里达现在每天都在创自疫情以来的住院记录。英国在遇到Delta后可从来没在住院率上有什么大幅增加的。 这里面的差别是什么？一个接种率58，一个现在勉强到50，佛罗里达就是在50个点上。所以你在那里纠结有效性是70还是90，不如想想接种率是多少。8个百分点的接种率差距，对结果的影响，远大于有效性上的20个点的差距。 现在很多人在网上争的是什么？辉瑞6个月以后有效性是90还是80。或者对Alpha有效性93，对Delta有效性88，是不是因为这个，我们就防不住Delta了，是不是要打增强针了。美国的感染激增真就是这几个百分点有效性的变化吗？
最近中国也因为Delta的输入出现了一定数量的社区传播。这不是国内第一次遇到Delta，之前广东也曾因Delta的输入病例造成了小范围的社区传播。不过这次不同的是涉及到了更多地区。最早的病例来自南京的机场工作人员感染，后来经过其它地区进一步扩散。但要注意的是，独立于南京机场的这一传播过程，在郑州的感染是发生在医院内的。 我们中国的防疫措施一直是做得非常不错的。当然，有些地方一些人会认为有点走极端，比如入境的隔离，还有就是康复者解除隔离时对核酸检测阴性的执迷。要承认，有的地方确实有过度，甚至也不科学。但整体非常认真的防疫态度与完善的措施，也是中国那么久能把疫情控制得非常好的原因。这里的好都不是说疫情压得很低，而是零疫情。 但这次Delta造成得突破，也引起了不少思考。特别是清零能不能维持，防疫的措施做到哪个程度合适。 现在好像越来越多的人也认识到清零不太可能维持。我也比较认同。为什么？不是中国做得不够好。而是现在疫情的整体情况造成的。一是全球疫情没有明显的好转，实际上还是恶化，这就让中国会长期处在外在输入的威胁下，国外在恶化，国内面对的输入风险也在增加。靠单独一个国家，在这个国家内完全消灭新冠其实是非常困难的，或许在某个时间段内维持国内没有疫情是还是可能的，但要长期做到这一点，特别是在全球疫情没有好转的大环境下，那即便不能说是完全不可能，至少可以说是可能性真的非常低。 二是新冠本身的特点。新冠存在大量的无症状感染，而且无症状感染有传染性。这让排查、隔离感染者，控制进一步传播的难度很大。 最后是我们现在遇到的病毒也和以前不一样了，特别是传染力上不一样了。同样是输入病例，以前可能确诊第一例时只有几例社区感染，密切接触者人数也不多，相当于在大范围传播前就能排查清楚，切断进一步的传播。但面对Delta，即便我们确诊最初的输入病例的时间不变，发生的社区感染可能已经多得多，同时也意味着已经进一步往外扩散的可能性大得多。 在这些因素影响下，清零的可能性非常低。甚至为这个目标，你要付出的代价会非常高。所以即便是中国这样做到零疫情的国家，也要开始考虑是不是退一步，选择和病毒共存。 我觉得可以参考一下英国。作为最早被Delta影响的国家之一，在7月中旬那里的新增病例接近了1月初的高峰，但住院人数与死亡却只是1月高峰时的1/10左右。 现在感染病例也在7月中旬达到高峰后迅速回落，极有可能安稳度过Delta的风暴，这还是在英国完全开放的背景下做到的。英国接种完疫苗的人口比例刚过58%。这意味着，做到合理的疫苗接种率后，一个国家是有可能依靠疫苗建立的免疫屏障，应对疫情反复的。更值得注意的是，英国大量使用的疫苗除了以高效出名的mRNA疫苗外，还有有效性在60-70%的阿斯利康腺病毒疫苗。可见并不存在非要什么样的疫苗才能做到防疫成功一说。 比较高的疫苗接种率，配上及时的感染检测与病毒突变株鉴定，实时的疫苗有效性监测，这些是英国做得好的地方。参考这些，我们可以看到与病毒共存并非不可行。 在边境输入病例的监测与控制上，中国比英国还有很大的优势，借鉴它的部分做得好的地方，我们的结果非常可能要远优于英国。这种结果大概率不会是维持清零，但会是在社会成本、健康威胁极小的情况下，做到与新冠共存。
