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一、病歷審查的重要性與目的
病歷作為具有法律效力的業務文書，其記錄的完整性、正確性至關重要，而病歷審查是保障病歷品質的關鍵環節。審查的核心目的包括確保病歷的完整性、正確性、周詳性等，提升病歷記錄品質，保障醫患雙方權益，同時助力提升醫療照護品質、確保保險費用申報順利，以及預防醫療爭議的發生。
二、病歷審查的類別
1.量的審查：聚焦於病歷記錄的完整性，檢查重要記錄（如入院記錄、手術記錄、醫囑記錄等）是否齊全、有無簽章等明顯遺漏，旨在通過規範流程讓醫護人員短時間內補全缺失內容。
2.質的審查：更深入地關注記錄品質，重點包括診斷陳述的完整性與一致性、診療過程的詳細說明、侵入性操作的知情同意記錄等，以提升病歷的正確性和周詳性，防範潛在醫療爭議。
三、病歷審查的方式
按時間可分為即時性審查（住院期間進行，及時發現並補全問題）和回溯性審查（出院後進行，全面瞭解整體記錄情況）。
按開放程度可分為開放式審查（住院或治療期間持續審查，多方參與）和閉鎖式審查（出院或治療結束後回溯審查，易因患者離開導致部分內容難以補全）。
隨著技術發展，審查方式從傳統紙本審查逐漸向電子病歷審查過渡，提高了效率和便捷性。
四、未完成病歷的管理機制
未完成病歷指審查後發現可補全的缺失記錄，若超出規定期限未補全則成為違規病歷。醫院通過制定管控閾值、建立提醒機制（如書面通知、電子系統提示）、規範檔案存放等方式，督促醫護人員及時補全，同時避免病歷遺失。
五、總結
病歷審查與醫療品質、醫院運營及保險給付密切相關。通過完善審查制度、強化管理機制，持續提升病歷記錄品質，是醫院保障醫患權益、防範風險的重要舉措。
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