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一、病歷的核心概念
1.定義：是醫療相關人員在醫療場景中，以預防、治療疾病等為目的，按特定格式記錄的患者就醫整體資訊，涵蓋 5W1H 要素
2.範圍：分狹義（僅醫師記錄）和廣義，廣義包括醫師記錄、護理記錄、檢查報告、同意書等多類文件
3.形態：有文字、數位、靜態 / 動態影像、圖形、聲音等，存儲和交換依賴 HL7、DICM 等標準
二、病歷的演進與發展
1.階段：從傳統紙本病歷，歷經電子化病歷、混合式病歷、多媒體電子病歷，逐步向跨院電子病歷交換網、個人終生健康護照發展
2.我國沿革：
萌芽期（1954 - 1995）：從傳統紙本向電子化過渡，重視檔案管理和基礎審查
轉型期（1996 - 2011）：推動電子病歷，整合疾病分類、健保申報等業務，DRGs 制度逐步實施
成熟期（2011 - ）：注重電子病歷互通、隱私保護，引入 AI 等技術優化疾病分類編碼
三、病歷的功能與應用
1.核心功能：支持醫療照護延續、臨床教學、醫學研究（如新冠藥物研究）、保險核付、法律效力認定及公共衛生決策
2.關鍵應用：與健保給付、商業保險核付緊密相關，是醫療費用申報和審查的重要依據
四、國際發展趨勢
1.名稱轉變：從 “病歷管理” 向 “健康資訊管理” 演進
2.技術方向：電子病歷普及與互通（如美國 “meaningful use” 目標、我國 EEC 平臺）、大資料分析、AI 應用（如自動編碼）
3.規範與安全：重視資訊治理，遵循 HIPAA（美）、GDPR（歐盟）、個人資料保護法（中）等法規，保障資料安全與隱私
4.人才要求：需融合醫學、管理、資訊三領域專業能力
五、我國特色實踐
1.疾病分類：從 ICD - 9 - CM 過渡到 ICD - 10 - CM/PCS，推動標準化編碼
2.電子病歷發展：建立電子病歷交換中心，規範表單格式，部分醫院通過 HIMSS EMRAM 6 級、7 級認證
3.健保聯動：DRGs 給付以疾病分類編碼為基礎，推動醫院提升編碼品質
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