一、病歷資訊管理與相關法律
1.法律體系分類：分為司法系統（如憲法、刑法、民法）、立法系統（如醫療法、醫師法等）、行政系統（如醫療機構電子病歷製作及管理辦法等）。
2.核心相關法律
醫療法：1986年公佈，多次修訂，涉及醫療機構運營、病歷製作等多方面，對病歷保存、增刪等有詳細規定。
醫師法：1943年實施，多次修正，規範醫師執業相關內容，包括病歷製作要求。
電子簽章法：2001年制定，定義電子檔和電子簽章，為電子病歷提供法律支援。
醫療機構電子病歷製作及管理辦法：2005年通過，規定電子病歷的製作、管理等，符合條件可免書面製作。
個人資料保護法：1995年實施，規範個人資料的收集等，明確病歷等敏感資訊的處理限制。
資通安全管理法：2018年實施，保障資訊系統安全，涉及病歷資訊系統管理。
二、病歷內容與製作
1.病歷記錄內容：包括醫師病歷、各項檢查報告、其他醫事人員業務記錄等，醫師法規定了醫師製作病歷需載明的具體事項。
2.病歷製作人：醫事人員需親自記錄並簽名蓋章，醫師對部分醫療行為的病歷記錄負直接責任，電子病歷需在24小時內完成電子簽章。
3.病歷簽章：紙質病歷需簽名或蓋章並注明年月日，手術及麻醉同意書需醫師親自簽名；電子病歷用電子簽章，且需符合相關規定。
4.病歷增刪：紙質病歷增刪需簽名蓋章注日期，刪改以畫線去除；電子病歷的增刪等操作需有完整記錄。
三、病歷保存與保密
1.病歷所有權：病歷屬醫療機構所有，由其保管，病人有權閱覽與影印資訊部分。
2.病歷保存
一般病歷至少保存7年，未成年者病歷保存至成年後7年，人體試驗病歷永久保存。
醫療機構停業時，病歷需妥善處理，逾保存期限銷毀需確保內容不洩露。
電子病歷需符合保存要求，可隨時查驗。
3.病歷保密：醫療相關人員不得無故洩露病人病情等資訊，個人資料保護法對病歷等敏感資訊的處理有嚴格限制。
四、病歷複製本與診斷書交付
1.病歷複製本：醫療機構應依病人要求提供，必要時提供中文摘要，費用由病人承擔，申請有相應時限和流程。
2.轉診摘要：病人轉診時需提供包含規定事項的轉診摘要，接收方需回饋處理情況。
3.診斷書交付：醫師需親自診察才能開具診斷書，死亡診斷書的開具也有明確規定。
五、相關機構查詢與調閱
1.公務機關：衛生、司法等機關因法定職責可查詢調閱病歷，醫療機構需配合。
2.保險機構：需具備公函、病人授權同意書及工本費等要件方可查卷。
3.其他機構：研究單位、律師等需經規定程式或獲得病人同意方可申請調閱相關資料。
六、罰則
醫師違反病歷製作、保密等相關規定，將面臨罰款、懲戒甚至吊銷證書等處罰，涉及刑法的還將移送司法機關處理。

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