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一、病歷的基本結構與組成
病歷資訊主要分為臨床資料和行政與人口學資訊兩大類。臨床資料包括病史、身體診察、臨床觀察、醫師醫囑等八大類，涵蓋病人從就診到治療的各類醫療記錄；行政資訊則包含人口學資訊、財務資訊、同意書等。
病史作為臨床資料的重要部分，需記錄病人的主訴、現在病況、過去病史等多方面內容，而身體診察則需對病人全身各系統進行詳細檢查並記錄異常狀況。
二、病歷的記錄型態
主要有紙質病歷、電子病歷和混合病歷三種。紙質病歷存在使用不便、管理成本高等缺點；電子病歷被視為病歷記錄的革新，能克服紙質病歷的不足；混合病歷則是電子病歷發展過渡期間的產物。
三、病歷記錄規範
病歷記錄需遵循正確、詳實、完整等原則，各醫療機構會依據相關法規制定自身規範，確保記錄品質。記錄完成後需經審核，以提升醫療資料利用率和病人照護水準。
四、主要病歷記錄系統
包括以資料來源為導向的記錄系統、整合性病歷記錄系統和以問題為導向的病歷記錄系統（POMR）。POMR由美國Weed教授研發，通過建立資料庫、問題一覽表等，以SOAP格式記錄病程，邏輯性和系統性較強。
五、POMR的核心內容與特點
POMR的記錄包括資料庫、問題一覽表、初始計畫和病程記錄，其中病程記錄採用SOAP格式（主觀資料、客觀資料、評估、計畫）。其優點在於能清晰呈現問題處理過程，提升醫療溝通與照護效果，但記錄耗時相對較多。
六、POMR的實踐與評估
實施POMR需從醫學教育階段開始訓練，醫護人員需一定時間適應。儘管存在記錄耗時等挑戰，但其在全人醫療、教學研究等方面的優勢得到廣泛認可。
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